SEKTION FÜR KINDERORTHOPÄDIE

Beinlängenunterschiede und Beinachsenfehlstellungen

 

Unterschiedliche Beinlängen sind bis zu einem gewissen Maße normal. In der Regel werden Beinlängenunterschiede bis etwa 1,5cm akzeptiert und benötigen keine weitere Behandlung. In einigen Fällen kommt es aufgrund von angeborenen Fehlbildungen, Gefäßanomalien, unklaren Ursachen oder nach Knochenbrüchen zu ausgeprägten Beinlängenunterschieden. Hier kann eine operative Behandlung notwendig sein, um die Statik der Wirbelsäule und die Belastung der Hüft- und Kniegelenke auszugleichen.

 

Die Beinachse des Kindes durchläuft ein sog. umwendliches Wachstum. Das bedeutet, dass Säuglinge zunächst O-Beine (Genu varum) haben und sich diese um das erste Lebensjahr begradigen. Danach wird die Beinachse „überkorrigiert" und es entwickeln sich X-Beine (Genu valgum). Um das 10. Lebensjahr sollte es dann zu einer Normalisierung der Beinachse kommen. Bleibt diese Begradigung aus, liegt eine angeborene Fehlbildung (-> Link) oder eine andere Ursache vor, dann sollte eine Behandlung erfolgen. Andernfalls kann dies zu einem frühzeitigen Verschleiß des Knorpels im Kniegelenk kommen.

 

Eine weitere Beinachsenfehlstellungen ist ohne medizinische Vorkenntnisse nicht ganz einfach zu verstehen. Auch nicht-Orthopäden tun sich hier manchmal schwer. Es geht um die Schenkelhalstorsion des Femur (Oberschenkelknochen).
Normalerweise ist der Schenkelhals und damit der Hüftkopf um 10-20° im Vergleich zur Gelenkachse des Kniegelenkes nach vorne verdreht (Schenkelhals-Antetorsion).
Ist dieser Winkel vergrößert, was vor der Pubertät normal ist, spricht man von einer Coxa antetorta. Ist der Winkel verkleinert (verringerte Antetorsion) oder gar negativ, spricht man von einer Coxa retrotorta oder einer Schenkelhals-Retrotorsion.
Eine erhöhte Antetorsion führt dazu, dass man im Hüftgelenk stärker nach innen drehen kann. Bei einer verringerten Antetorsion kann man im Hüftgelenk stärker nach außen drehen und weniger (oder gar nicht) nach innen.
Bei kleinen Kindern kann man die in diesem Alter normale (physiologisch) erhöhte Antetorsion oft gut beobachten: Kinder sitzen dann gerne im sog. Zwischenfersensitz. Hier zeigen die Knie gerade nach vorne und die Unterschenkel werden links und rechts neben dem Gesäß auf dem Boden platziert.
Verbleibt auch nach dem pubertären Wachstumsschub eine verstärkte Antetorsion oder liegt eine Retrotorsion vor, so kann eine Behandlung notwendig sein, da dies das Abnutzen der Hüftgelenke verstärken kann. Der Übergang von einer normalen Situation zu einem behandlungsbedürftigen Befund ist fließend und seine Einschätzung erfordert Erfahrung.

 

Im Folgenden werden die Behandlungsmöglichkeiten bei Beinlängenunterschieden und Beinachsenfehlstellungen skizziert:

 

Beinlängenunterschiede
Prinzipiell stehen für die Behandlung von Beinlängenunterschieden die Verlängerung der kurzen oder die Verkürzung der langen Seite zur Verfügung. Die Entscheidung für das jeweilige Vorgehen hängt von verschiedenen Faktoren (Ursache, Ausmaß des Längenunterschiedes, Wunsch des Patienten, etc.) ab.


· Verkürzungen der langen Seite werden idealerweise vor dem Wachstumsabschluss durchgeführt. Hier kann die Endlänge der jeweiligen Knochen berechnet werden und entweder eine reversible Bremsung oder eine endgültiger Stopp des Wachstums geplant werden.
o Bei der reversiblen Bremsung werden kleine Platten oder Klammern so um die Wachstumsfuge des betroffenen Knochens eingebracht, dass diese Wachstumsfuge vorübergehend nicht wächst. Nach Entfernen der Implantate findet wieder normales Wachstum statt.
o Bei dem endgültigen Stopp des Wachstums kann entweder oben genannte Methode verwendet werden (ohne dass die Implantate entfernt werden) oder die Wachstumsfuge wird durch Ausbohren inaktiviert. Ein endgültiger Stopp macht zum Wachstumsabschluss hin Sinn, wenn das zu erwartende Restwachstum an der behandelten Wachstumsfuge dem Beinlängenunterschied entspricht.

 

· Verlängerungen der kurzen Seite können im Wesentlichen durch zwei Techniken durchgeführt werden. Beide Methoden bedienen sich der sog. Kallusdistraktion. Ein Knochen wird dabei durchtrennt und anschließend dieser „künstliche Knochenbruch" 0,5-1cm pro Tag auseinandergezogen. Der Knochen versucht zu heilen und produziert dabei neuen Kochen (Kallus). Durch die immer größer werdende Lücke wird immer mehr mit Knochen aufgefüllt und so der Knochen verlängert. Verlängerungen sind bis etwa 7cm gut möglich. Darüber hinaus hält die Muskulatur mit der Verlängerung nicht Schritt und es kommt zu Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeiten. Nach einigen Monaten ist jedoch eine erneute Verlängerung, wenn nötig, möglich.
Der operative Eingriff mit der Durchtrennung des Knochens ist naturgemäß mit etwas Schmerzen verbunden, die wir aber mit Schmerzmitteln und modernen Schmerzkathetern sehr gut lindern können. Die eigentliche Verlängerung, die zu Hause durchgeführt wird, ist an sich gar nicht schmerzhaft.
o Bei jüngeren Kindern erfolgt die Kallusdistraktion mit einem mehr oder weniger komplexen Fixateur externe, also einem Schrauben-Stangen-Gerüst, das am Knochen fixiert wird. Obwohl ein Fixateur externe leicht zu pflegen ist (man kann damit auch Baden und Schwimmen) und nicht schmerzt, ist der Anblick für viele PatientInnen und ihre Eltern gewöhnungsbedürftig. Auch kann das Anziehen von Hosen eine kreative Herausforderung sein. Täglich erfolgt die Verlängerung durch drehen an Schrauben nach Vorgabe.
o Bei älteren Kindern (ab etwa dem 10. Lebensjahr für den Oberschenkel und dem 12. Lebensjahr für den Unterschenkelknochen) sind Verlängerungen über magnetisch angetriebene implantierte Nägel möglich. Von außen ist nichts zu sehen und die Verlängerung erfolgt über einen vorab programmierten Elektromagneten.
o In Kürze erwarten wir auch Implantate die bei jüngeren Kindern zur Verlängerung intern verwendet werden können und ebenfalls über einen Magneten steuerbar sind.

 

Beinachsenfehlstellungen

· Vor dem Wachstumsabschluss ist eine Wachstumslenkung möglich. Diese erfolgt ähnlich wie die oben beschriebene Methode zur reversiblen Wachstumsbremsung. Um eine Beinachse jedoch zu korrigieren, bringt man nur eine Platte bzw. Klammer an der Wachstumsfuge an. Diese blockiert dann auf der einen Seite das Wachstum und die Wachstumsfuge wächst auf der anderen Seite bis die Beinachse korrigiert ist. Nach Erreichen des Korrekturziels wird das Implantat wieder entfernt.
Bsp.: Bei einem X-Bein wird das Implantat an die Innenseite (medial) der knienahen Wachstumsfuge des Oberschenkelknochens eingebracht. Der Knochen wächst nun außen und „schiebt" dadurch den Unterschenkel wieder zurück nach innen bzw. in die Mitte und korrigiert die Beinachse. Bei O-Beinen kommt das Implantat entsprechend außen (lateral) an den Knochen.


· Nach dem Wachstumsabschluss werden Achsabweichungen über sog. Umstellungsosteotomien korrigiert. Hier wird entweder ein Keil aus dem Knochen entnommen und der Spalt zugeklappt (closed wedge Osteotomie) oder der Knochen durchtrennt und auseinandergeschoben, sodass ein Spalt entsteht (open wedge Osteotomie). Die Fixierung erfolgt in der Regel mit einer Platte.


· Korrekturen der Schenkelhalstorsion werden ebenfalls über Umstellungsosteotomien korrigiert, wenn dies nötig ist.